公平规范是医保营商环境的核心基石。传统医保监管依赖人工抽审，存在效率低、盲区多、标准不统一等痛点，尤其对医共体基层医疗机构的监管难以实现全域覆盖、全程把控。为破解这一难题，曾都医保坚持“监管与服务并重、规范与发展同步”，指导曾都区人民医院医共体搭建“规则与机器学习双引擎驱动”的AI医保智控体系，为医保监管装上“最强大脑”。 

    该体系全面整合国家医保局发布的超万条审核规则，通过对门诊、住院、结算全量数据的深度学习，构建起标准化、智能化的监管模型，并依托医共体信息化平台，全面下沉至医共体内所有镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室，实现了医共体全域诊疗行为的全流程无死角监控。在事前预警环节，AI监管模块嵌入医共体所有医生工作站，医生开具处方时，系统实时比对医保政策法规，对超限用药、项目冲突、指征不符等违规风险自动提醒拦截，为每一位临床医生配备了“全天候医保政策辅导员”，从源头规范医共体全链条诊疗行为；在事中监控环节，AI系统24小时不间断扫描医共体全域诊疗数据，精准识别异常诊疗行为，确保“早发现、早提醒、早纠正”；在事后审核环节，AI系统将单份病历审核耗时从十几分钟锐减至1-2分钟，审核效率提升70%以上，彻底打破了人工审核的效率瓶颈。 

    这套智慧监管体系，推动医保监管从“人海战术”向“精准智治”转型，实现了“无事不扰、无处不在”的监管服务新模式。通过对医共体所有定点医疗机构执行统一的监管标准、统一的政策口径，营造了公平公正的医保运营环境；通过前置预警、全程指导的服务型监管，有效帮助医疗机构降低医保违规风险、减少合规运营成本，实现了医保监管与医疗机构发展的同频共振。

    优化医保营商环境，既要守牢安全底线，更要赋能医疗机构高质量发展。曾都医保始终坚持“以规范促提升、以协同促发展”的工作思路，以医共体为纽带，推动智慧诊疗资源全域共享，破解基层医疗机构文书负担重、诊疗规范性不足、医保政策执行不到位等行业痛点，为医共体成员单位高质量发展注入科技动能。 

    在区医保局的指导下，曾都区人民医院医共体引入融合通用大模型与医疗垂直大模型的“住院医生智能体”，并通过医共体信息化平台向所有基层成员单位全面开放。该系统实现全流程语音驱动，临床医生通过语音即可完成智能查房、病历生成、医嘱开具等全流程操作，节省70%以上的文书撰写时间，让医生能够将更多精力投入到临床诊疗和患者服务中；更重要的是，系统深度融合权威医学指南与医保政策规范，可为临床诊疗提供标准化、规范化的诊疗建议，从诊疗源头实现医疗行为与医保政策的精准匹配。目前，该系统病历完整率已达99.8%，AI诊疗建议临床采纳率高达82%，真正实现了医共体内医疗“知识平权”。 

    通过医共体的辐射带动，曾都区实现了优质医疗资源与医保政策指导的双下沉，推动医共体内诊疗路径、病历规范、医保执行标准的“三统一”，基层医疗机构诊疗能力和医保合规经营能力实现双提升，让基层定点医疗机构在医保政策框架内实现可持续、高质量发展。同时，智慧诊疗体系的全域覆盖，有力推动了分级诊疗制度落地见效，群众在家门口就能享受到与区级医院同质化的诊疗服务，有效减少了不合理就医、过度医疗带来的医保基金支出，构建起医保基金可持续、医疗机构有发展、群众就医有保障的良性发展格局。  

    医保营商环境的最终落脚点，是提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。曾都医保始终坚持以人民为中心的发展思想，以群众就医需求为导向，推动智慧医保服务向临床护理端延伸，指导曾都区人民医院医共体推广应用“护理智能体”，让护理工作回归“以患者为中心”的本质，用科技的温度优化群众就医体验，厚植医保营商环境的民生底色。 

    “护理智能体”从患者入院全周期出发，构建起全流程智能化护理服务体系：患者入院时，系统根据病情、性别等信息智能推荐适配床位，并在责任护士移动端实时同步患者病历、医保身份等全量信息；在患者住院期间，系统通过动态病情评估自动生成结构化护理记录，将护理文书撰写效率提升50%，让护士有更多时间巡视病房、倾听患者诉求；在医嘱执行环节，系统实现从医嘱接收、调度执行到医保计费的“无缝闭环”管理，从源头杜绝漏收费、错收费和医保违规风险；在床旁护理场景中，护士通过语音即可快速完成医保项目计费和患者体征录入，将单患者体征录入时间从40分钟缩短至20分钟，真正把护士的时间还给患者。 

    与传统信息化产品仅解决“无纸化”不同，这套智慧护理体系聚焦“智能化”核心，通过标准化的护理路径保障护理质量与医保执行规范，更通过医共体专项培训、系统下沉共享，全面覆盖医共体基层护理站点，推动医共体内护理服务同质化、标准化建设，让群众在基层就医也能享受到优质、规范、有温度的护理服务。同时，依托医共体智慧信息化平台，曾都区实现了医共体内双向转诊、医保结算“一站式”办理，打通了医保便民服务“最后一公里”，让医保服务更有温度，营商环境更有质感。  

    通过人工智能技术的深度应用和医共体的全域联动，曾都区成功构建起“医保基金安全可控、医疗机构规范发展、参保群众便捷就医”的三方共赢新格局。医保基金使用行为更加规范，基金安全防线持续筑牢，基金运行效率显著提升；医共体整体诊疗服务规范化水平大幅提升，医疗质量和运营效率持续优化，基层医疗服务能力全面增强；群众就医负担有效减轻，就医体验持续改善，参保群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。 

    下一步，将继续在省、市医保局的精心指导下，持续深化“人工智能+医保”融合应用，以医共体建设为核心抓手，不断完善智慧医保监管服务体系，推动医保服务向精准化、智能化、人性化深度发展，以更实举措优化医保领域营商环境，以更强担当守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为健康曾都建设贡献坚实的医保力量。